（圖片來源：攝圖網）

作者|青櫟 來源|醫曜(ID：yiyao-jinduan006)

世人皆知“藥王”禮來是以GLP-1發家，但卻鮮有人知曉，禮來近9000億美元市值背后，其阿爾茲海默癥（簡稱AD）的研究也貢獻了不低的市場估值。

禮來之所以能夠在市值上領先于諾和諾德，除減肥神藥替爾泊肽的加速放量外，更核心的原因在于長久以來在AD領域的持續鉆研。實際上，在過去五年中，每當禮來在AD領域有所突破后，都會提振公司股價的上漲。

7月2日，禮來研發的Kisunla（Donanemab）獲FDA批準用于治療早期癥狀性阿爾茨海默病，正式踏入了AD這個千億美元潛力市場的大門，并將與渤健展開正面交鋒。禮來終于揮出了手中的“第二把劍”。

01

挑戰風車的騎士

禮來布局AD，這曾被視為是一個“唐吉坷德”式的行為。

盡管AD已經被發現百余年，但人類卻始終無法找到攻克它的方式。目前，全球約有5000萬AD患者，隨著全球人口老齡化的加劇，預計到2050年時，這個數字將會達到1.3億。隨著年紀的增長，罹患AD的概率越高，85歲老人患AD的概率超過30%?？梢哉f，AD是一個與我們每一個人都息息相關的疾病。

圖：衰老與阿爾茨海默病，來源：西部證券

在2021年之前，美國FDA僅批準過6種治療AD的藥物，且這些藥物都只能改善患者的癥狀，不能減輕AD的病理性變化，更不能逆轉或減緩已經發生的疾病進程，此外這些藥物還存在諸多的副作用。

龐大的用戶基數，神秘的發病機制，激發了無數科學家的好勝心，因此攻克AD也成為醫藥產業極為重要的一個課題。為了找到問題的答案，無數藥企投入大量的時間與金錢，但最終卻始終沒有收獲，甚至連其發病理論都難以摸清，因此AD一度被稱為藥企“研發黑洞”。

在這一眾藥企中，禮來可謂是最執著的一個。早在上世紀90年代，禮來就開始投身于AD藥物研發。

1992年，英國科學家約翰·哈迪在《‌科學》‌雜志上發表了“Aβ級聯假說”。這種假說認為Aβ沉積是一系列分子事件的主要觸發因素，這些事件導致產生過度磷酸化tau蛋白寡聚體，從而導致神經元凋亡機制的激活，最終導致AD發生。在這套理論體系下，“Aβ是殺手，tau是吸煙槍，神經元是受害者”。

“Aβ級聯假說”給AD藥物研發提供了新的思路，禮來科學家根據這一假說，設計了一種針對可溶性β-淀粉樣蛋白的單克隆抗體——Solanezumab，并在2002年于《Nature Neuroscience》中公開了他們的研究成果。然而，在經歷十年的漫長臨床研究后，這款藥物還是在2012年被證實無效，最終倒在III期臨床試驗中。

面對失敗，禮來并未完全喪失信心，他們認為Solanezumab的機制沒有問題，雖然無法治療輕中度AD患者，但可能對處于疾病早期階段的AD患者有效。于是禮來啟動了新的臨床研究，在那些大腦中已出現β-淀粉樣蛋白斑塊但尚未出現癥狀的早期AD病患者身上測試Solanezumab，共1100名患者接受Solanezumab或安慰劑治療4.5年。

現實總是殘酷的。2016年11月，禮來公布臨床試驗結果：Solanezumab并沒能達到預期的理想效果，最終試驗失敗。到此時為止，禮來已經合計為Solanezumab投入了超30億美元，然而卻換來了個寂寞，消息傳出后禮來股價當日重挫16%。再加上當時禮來核心藥物胰島素銷量下降，市場中甚至傳出禮來將被其他巨頭吞并的傳聞。

Solanezumab只是無數AD藥物研發失敗的一個縮影。根據美國藥物生產與研發協會發布的研究報告，2000-2017年，全球累計投入在AD上的研發費用投入超過6000億美元，失敗的臨床藥物超過300種，失敗率高達99.6%，其中不乏默沙東、輝瑞、羅氏等跨國大藥企的慘敗。

圖：近十年全球部分失敗的AD藥物，來源：凱萊英

面對AD這個“研發黑洞”，禮來坦然接受了Solanezumab的失敗，但卻并沒有放棄對于這一疾病的研發。在Donanemab獲批之前，禮來已經在AD適應癥上投入超過80億美元的研發費用。

02

禮來AD策略：管線“賽馬”

禮來深知AD領域的困難，因此它并沒有將全部資源梭哈在Solanezumab之上，而是采取了產品“賽馬”的矩陣布局方式。

除了Solanezumab，禮來還同時布局了Donanemab、Semagacestat、Lanabecestat和Remternetug等幾款AD藥物。雖然其中的Semagacestat和Lanabecestat分別于2010年和2018年宣告失敗，讓禮來公司內部對是否要堅持“Aβ級聯假說”路線產生動搖，但最終禮來還是選擇了堅持。在汲取失敗經驗后，禮來將研發重點轉向清除沉積斑塊的抗體，而Donanemab就是這樣一款產品。

在禮來AD研發體系中，Ronald DeMattos博士是關鍵人物。他于2002年加入公司，投身于Solanezumab的研發工作。在研發Solanezumab的同時，DeMattos博士就著手開始研究Solanezumab的“升級版本”。在研究的過程中，DeMattos博士在淀粉樣斑塊中發現了一種特定的環狀結構N3pG，這為藥物靶向遞送提供了關鍵的靶點，新的抗體Donanemab就此誕生。

盡管禮來找到了最終的目標，但驗證Donanemab的過程還是充滿坎坷。

臨床前階段還算順利，DeMattos花費了4年時間，培育出斑塊水平與患病人群相似的小鼠，Donanemab成功使小鼠大腦中的淀粉樣斑塊水平急劇下降。

可到了2011年，Donanemab開始進入臨床I期，但來自第一階段的數據卻讓這個項目險些流產。數據顯示，超過90%的患者都對Donanemab產生了抗藥抗體，研究人員擔心這種免疫反應會阻礙藥物進入大腦。

好在禮來通過放射性分子結合PET掃描的方法檢測沉積斑塊，發現該藥物并沒有受到免疫反應的影響，單次輸注Donanemab 即可減少患者腦部的沉積斑塊，多次給藥的許多患者腦部斑塊完全被清除。這一結果讓禮來的研發人員無比振奮，開始全力推動Donanemab上市。

2021年1月，禮來宣布順利地完成II期臨床試驗，結果顯示，Donanemab在18個月內將某些早期阿爾茨海默病患者的認知和功能下降速度減緩了35%。但由于其二期臨床試驗入組患者僅有94人，而FDA特別要求禮來提供至少100名接受過12個月持續治療的患者數據，因此Donanemab被拒絕提前批準。

然而，此時衛材和渤健聯合開發的AD新藥侖卡奈單抗（Leqembi）于2023年1月獲得FDA加速批準，7月獲FDA完全批準，成為全球首個能延緩AD進程的藥物。雖然禮來未能在“FIC”競爭中取勝，但“后發先至”卻是其一貫的戰略。

2023年7月，禮來宣布了Donanemab的最新完整III期臨床數據。與安慰劑相比，接受Donanemab治療18個月內，早期患者的認知與功能下降速度減緩了35%。在輕度認知功能障礙的患者中效果更加明顯，減緩幅度超過了50%，并且72%的患者在使用該藥物一年左右就可以基本清除所有斑塊。

圖：Donanemab的III期臨床數據，來源：太平洋證券

從臨床研究數據來看，Donanemab的療效更優于Leqembi。Leqembi在18個月內使阿爾茨海默病患者的認知和功能下降速度減緩了27%。且Leqembi是每兩周給藥一次，Donanemab每四周給藥一次。

與其說Donanemab是在療效上勝過了Leqembi，倒不如說禮來在AD領域的準備更加充分。

03

AD新王登基？

基于優異的III期臨床數據，禮來于2023年第二季度再次向FDA遞交了Donanemab的上市申請。

FDA本應在今年第一季度對該申請作出審批決定，但在今年3月8日，FDA決定推遲Donanemab藥物的上市批準，并將組織外部專家會議討論該藥物的安全性和有效性，為該藥上市蒙上了陰影，當天禮來股價跌了2.31%。III期臨床數據顯示，31.4%受治療者出現了大腦微出血，明顯高于安慰劑組的13.6%，另外有3名實驗患者的死亡與治療有關。

直至今年6月10日，FDA 獨立科學顧問委員會進行審查，根據II期和III 期臨床試驗的結果，委員會就兩個具體問題進行了投票。最終，委員會以11:0的票數一致贊同該藥物的有效性，并一致贊同其獲益大于風險。至此，禮來守得云開見月明。

7月2日，禮來宣布新藥Donanemab獲FDA批準，用于治療早期癥狀性AD，包括輕度認知障礙（MCI）患者及患有輕度癡呆階段的AD患者。Donanemab的成功獲批為AD患者提供了一種新的治療選擇，再次驗證了Aβ假說的有效性，鼓舞了正在研究的AD治療藥物項目，為未來基于β淀粉樣蛋白的藥物研發指明了方向。

同時，Donanemab獲批意味著禮來三十余年來在AD領域的持續投入初次獲得回報。與Leqembi相比，Donanemab是首個且唯一有限療程的淀粉樣斑塊靶向療法，當患者達到一定的淀粉樣斑塊清除率，即可停止用藥，Leqembi則沒有相關停藥方案。目前Donanemab美國售價為695.65美元/瓶，單年治療費用為3.2萬美元；相比之下，Leqembi年治療費用為2.65萬美元。

今年一季度，Leqembi實現營收1900萬美元，遠高于分析師平均預期的 700 萬美元，這款藥物或將成為渤健未來的營收支柱。數據更好的Donanemab無疑潛力更大，甚至有機會成為一款藥王級產品，極有可能成為下一個類似減肥藥（GLP-1）的熱點。

更為關鍵的是，Donanemab還只是禮來邁向AD領域的第一步，后續禮來仍有多款矩陣產品正在推進中，禮來不會滿足于階段性的勝利，它會繼續不斷對產品進行升級迭代。

Remternetug就是禮來開發的另一款AD藥物，即下一代N3pG淀粉樣蛋白抗體，該藥物采用靜脈注射、皮下給藥等靈活給藥方式。I期臨床試驗結果顯示，Remternetug可快速清除斑塊，給藥169天后，24例受試者中有18例淀粉樣蛋白實現了清除，預計2025年10月完成III期試驗。

如今的“藥王”禮來手中已經握著兩把劍，一把是“GLP-1”藥物，在糖尿病領域和減肥領域大殺四方，讓后來者難以望其項背；另一把就是AD治療藥物，艱難打磨三十余年，在利劍出鞘的那一刻，短期內恐難有人撼動禮來醫藥王者之位。

編者按：本文轉載自微信公眾號：醫曜(ID：yiyao-jinduan006)，作者：青櫟